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　一、文件制訂的背景情況

　　按照國家的部署，公立醫(yī)院改革分為三個領(lǐng)域推進，即完善服務(wù)體系、創(chuàng)新體制機制、加強內(nèi)部管理。2009年以來，本市牢牢把握納入國家公立醫(yī)院改革試點城市(共17個城市)的機遇，積極推進三個領(lǐng)域的改革。完善服務(wù)體系方面，重點推進了郊區(qū)三級醫(yī)院建設(shè)“5+3+1”項目、部分二級醫(yī)院功能轉(zhuǎn)型、建設(shè)浦東和新虹橋兩個國際醫(yī)學(xué)園區(qū)等工作;創(chuàng)新體制機制方面，重點推進了落實財政投入政策、市級公立醫(yī)院基本建設(shè)債務(wù)化解、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、實施醫(yī)保總額預(yù)付制度等工作;加強內(nèi)部管理方面，重點推進了公立醫(yī)院預(yù)約診療、一站式付費、臨床路徑管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、增加門診專家配備、方便慢性病患者配藥等服務(wù)舉措。經(jīng)過四年的努力，本市公立醫(yī)院改革試點工作取得了階段性的進展。

　　但是，與國家提出的“維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”的要求相比，本市公立醫(yī)院改革還任重道遠(yuǎn)，尤其是在“建機制”方面還面臨艱巨的任務(wù)，這也是下一步改革的重中之重。為此，市政府出臺了《三年行動計劃》，明確了2013-2015年本市公立醫(yī)院改革的總體要求和任務(wù);各部門出臺了八個配套文件，推動《三年行動計劃》的貫徹落實。

　　二、文件總體考慮和主要特點

　　總體考慮：按照增加投入與轉(zhuǎn)變運行機制相結(jié)合、控制醫(yī)藥費用與確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合、強化考核監(jiān)管與調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性相結(jié)合、推進信息化建設(shè)與加強制度創(chuàng)新相結(jié)合等“四個結(jié)合”的原則，以公益性為核心，以信息化為手段，明確完善投入機制、分配機制、監(jiān)管機制、評價機制、藥品供應(yīng)管理機制、協(xié)同服務(wù)機制、衛(wèi)生信息平臺建設(shè)、區(qū)縣考核要求等八個方面的改革措施。

　　文件特點：一是抓住《三年行動計劃》的重點任務(wù)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，體現(xiàn)指導(dǎo)性;二是明確各項任務(wù)的具體要求和實施路徑，突出操作性;三是在明確基本要求的同時，給區(qū)縣留出一定的操作空間，發(fā)揮創(chuàng)造性。

　　三、下一步公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵措施

　　公立醫(yī)院改革，關(guān)鍵是“轉(zhuǎn)機制”。要建立嚴(yán)格有效的監(jiān)管機制、客觀公正的考核評價機制、與績效掛鉤的投入補償機制、科學(xué)規(guī)范的收入分配機制，形成正確的利益導(dǎo)向，引導(dǎo)公立醫(yī)院進入公益性和運行效率相統(tǒng)一的發(fā)展軌道。主要措施包括：

　　(一)完善監(jiān)管機制。醫(yī)療服務(wù)面廣量大，環(huán)節(jié)眾多、專業(yè)性強，傳統(tǒng)監(jiān)管模式存在明顯的缺陷，一是主要依靠各種規(guī)章制度，但缺乏有效的控制手段;二是主要是事后監(jiān)管，缺乏有效的過程管理;三是監(jiān)管信息不充分，難以實現(xiàn)精細(xì)化管理。創(chuàng)新監(jiān)管模式，就要運用信息化技術(shù)，強化控制手段;通過“制度+科技”，實現(xiàn)全程化、精細(xì)化、智能化監(jiān)管，提高監(jiān)管的力度、深度和有效性，使政府監(jiān)管職能履行更加到位。

　　(二)建立評價機制。盡管過去也年年考核、層層考核，但傳統(tǒng)的考核評價方法也有明顯不足，考核數(shù)據(jù)主要通過統(tǒng)計報表和醫(yī)院上報，容易被人為因素干預(yù)，不能反映真實情況;考核結(jié)果缺乏進一步運用，考核的作用沒有得到體現(xiàn)。此次配套文件中明確提出建立以公益性為核心、以結(jié)果為導(dǎo)向，涵蓋公共服務(wù)、基本醫(yī)療、醫(yī)院管理、公眾滿意四方面36個指標(biāo)的綜合評價體系;以信息化為支撐，實現(xiàn)數(shù)據(jù)源頭采集、后臺集成，確保數(shù)據(jù)客觀真實、評價結(jié)果公正透明;將評價結(jié)果與政府投入、醫(yī)保撥付和院長績效考核掛鉤，引導(dǎo)公立醫(yī)院跟著政府的“指揮棒”走。

　　(三)完善投入機制。公立醫(yī)院改革，政府需要增加投入，但僅靠做“增量”難以保證改革取得良好效果，更重要的是轉(zhuǎn)變投入方式。原有的投入方式，工資和運行費用主要按職工人數(shù)撥付，公共衛(wèi)生經(jīng)費主要按服務(wù)人口數(shù)撥付，專項經(jīng)費主要按項目預(yù)算撥付，投入與服務(wù)產(chǎn)出、服務(wù)績效不掛鉤，增加投入不能帶來機制的轉(zhuǎn)變。因此，必須轉(zhuǎn)變政府的投入方式，依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果、滿意度等考核結(jié)果以及醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管結(jié)果確定投入，建立政府購買服務(wù)機制，激勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改善服務(wù)績效，提高財政投入的效率。

　　(四)改革分配機制。在公立醫(yī)院原有分配模式下，醫(yī)院主要根據(jù)業(yè)務(wù)收入確定可分配總額，內(nèi)部分配也主要以科室業(yè)務(wù)收入為依據(jù)。這種按收入多少進行分配的方式，在很大程度上刺激了創(chuàng)收，不利于體現(xiàn)公益性。因此，必須改革分配模式，改變以收入核定可分配總額的方式，建立以工作量、人員成本、工作績效為基礎(chǔ)的工資總額核定辦法;改變按業(yè)務(wù)收入提成的內(nèi)部分配方式，建立基于醫(yī)務(wù)人員績效考核的收入分配辦法，將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范服務(wù)、費用控制、患者滿意度等績效考核結(jié)果作為收入分配的依據(jù)，使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員從注重收入轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅胤?wù)產(chǎn)出和績效，建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配制度。由于醫(yī)療機構(gòu)存在門診、急診、搶救、住院、手術(shù)、公共衛(wèi)生等各種類型的服務(wù)，因此在工作量統(tǒng)計時引入“標(biāo)化工作量”，便于統(tǒng)計工作總量。

　　(五)完善藥品供應(yīng)管理機制。探索建立招采合一、量價掛鉤的藥品集中招標(biāo)采購機制。鼓勵各區(qū)縣在市中標(biāo)范圍內(nèi)開展聯(lián)合遴選、集中采購、收支分離、集中支付。推進醫(yī)院藥品庫存信息和供應(yīng)商信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)醫(yī)院藥品庫存最小化。建立臨床醫(yī)生處方分析信息化系統(tǒng)，嚴(yán)格監(jiān)管臨床用藥行為，遏制“以藥腐醫(yī)”。

　　(六)完善協(xié)同服務(wù)機制。建設(shè)區(qū)域性實驗室診斷、影像診斷中心，為區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)支撐和集約化服務(wù)。加強公立醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支持，市級醫(yī)院預(yù)約診療平臺優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放，提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利。各區(qū)縣綜合醫(yī)院設(shè)置老年醫(yī)療護理床位，實行急慢分治。強化醫(yī)院、康復(fù)機構(gòu)、老年護理機構(gòu)之間的分工協(xié)作，提高醫(yī)療資源利用效率。

　　(七)完善信息化支撐體系。推進公立醫(yī)院改革，不僅要完善制度設(shè)計，還要具備有效的管理手段。上述監(jiān)管、評價、投入、分配機制的轉(zhuǎn)變，都必須以信息化為基礎(chǔ)。今年，本市將實現(xiàn)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)互聯(lián)互通和信息共享，下一步要加快建設(shè)市、區(qū)兩級衛(wèi)生綜合管理信息平臺，深化信息化應(yīng)用，發(fā)揮信息化具有的客觀性、時效性、智能化、精細(xì)化等優(yōu)勢，為加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管和落實公立醫(yī)院改革各項措施提供支撐。

　　(八)強化工作考核。市政府專門印發(fā)《三年行動計劃區(qū)縣任務(wù)落實情況考核要求》，將公立醫(yī)院改革納入市政府對區(qū)縣政府工作考核范圍，明確2013年九個方面、27項考核要求，對每項任務(wù)設(shè)定考核權(quán)重、明確評分辦法。通過嚴(yán)格考核，推動各項改革任務(wù)有效落實。

　　7月9日市政府新聞發(fā)布會問答實錄

　　總額怎么確定，能不能突破財政部對于事業(yè)單位用于薪酬分配的部分，不能多于業(yè)務(wù)收入25%到30%的規(guī)定?如果要采用新的分配模式，具體操作上會不會采用收支兩條線辦法?

　　許速：公立醫(yī)院多1、東方衛(wèi)視：我們也知道公立醫(yī)院改革突出公益性，政府投入必不可少，醫(yī)改做了很多，大家都在說政府要加大投入，現(xiàn)在教育投入占gdp4%，醫(yī)改這一方面有沒有類似增長投入比例確定下來?上?！?+3”實驗，把以藥養(yǎng)醫(yī)模式取消，藥房物流也包出去了，服務(wù)價格也在改變，是不是現(xiàn)在能夠達(dá)到平衡?還是有一個比較大缺口?

　　許速(市醫(yī)改辦副主任、市衛(wèi)生計生委副巡視員)：自從2009年國家實行新醫(yī)改，國家對衛(wèi)生投入逐年增加。國家的要求是規(guī)定衛(wèi)生投入增長不能低于財政同期的支出增長水平。國家當(dāng)時提出新醫(yī)改三年8500億投入，現(xiàn)在實際上已經(jīng)大大超過這個數(shù)字，據(jù)我所知道已經(jīng)達(dá)到一萬五千億。從上海來說，上海衛(wèi)生投入2012年統(tǒng)計數(shù)字比2011年同期投入增加27%，上海的衛(wèi)生總投入已經(jīng)超過150億。

　　第二個問題，在醫(yī)改過程當(dāng)中建立了國家基本藥品制度，實行零差銷售。同時在公立醫(yī)院改革當(dāng)中推出一個非常重要舉措，這個舉措就是要取消藥品加成，實行藥品零差率銷售。上海在新的四家三級醫(yī)院進行試點，從試點到現(xiàn)在來看，應(yīng)該說總體比較平穩(wěn)，老百姓也能夠接受。從醫(yī)院的運行來說，還是比較正常，也比較穩(wěn)定。另外，四家三級醫(yī)院也實行了新的藥品供應(yīng)采購模式，就是通過藥品供應(yīng)鏈一體化方式，降低藥品采購供應(yīng)總成本，同時也建立了藥品采購過程規(guī)范措施?？傮w從四家醫(yī)院試點情況來說，達(dá)到了當(dāng)時衛(wèi)生改革提出的目標(biāo)。

　　強度、勞動復(fù)雜程度，采取不同的標(biāo)化值來計算。通過這樣計算，比較辛苦的崗位如急診崗位，婦產(chǎn)科有一些崗位，我認(rèn)為其標(biāo)化值可以提高。這項工作我們在逐步實施過程當(dāng)中，還將不斷的完善和調(diào)整。

　　4、財經(jīng)媒體：有三個問題。首先上海二級以上公立醫(yī)院基藥使用比例怎么樣?這個比例根據(jù)藥品使用金額確定的嗎?上海公立醫(yī)院是否存在一個基藥不夠用情況?您是如何評價去年醫(yī)保總額預(yù)付情況，對三級甲等醫(yī)院重點科室反映費用不足如何協(xié)2、21世紀(jì)經(jīng)濟報道：關(guān)于改革分配機制請教一下，工資年來已形成了以收入提取分配總額的分配方式。但如果公立醫(yī)院的分配總額跟收入掛鉤，會刺激醫(yī)院增加總收入，加重老百姓看病費用負(fù)擔(dān)，同時也會形成一些利益導(dǎo)向所造成的過度檢查等不合理行為。我們在這輪醫(yī)改過程當(dāng)中，要建立新的一種分配機制。這種分配機制改變過去以收入切入，轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨ぷ髁亢统杀厩腥?，通過核定工作量、人員成本標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)服務(wù)績效結(jié)果核定人員費用。關(guān)于工作量的統(tǒng)計，我們建立了一個標(biāo)化工作量概念。這也不是我們的發(fā)明，比如說能耗也有標(biāo)準(zhǔn)煤的概念，大氣污染也有碳排放量概念，這是一樣的概念。醫(yī)院里面雖然有不同工種，但是可以引入標(biāo)化工作量，把很多工作量過去不可比變成可比，通過標(biāo)化后測算每個標(biāo)化工作量的人力成本應(yīng)該是多少。我認(rèn)為我們應(yīng)該是在公立醫(yī)院核定工資標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)。隨著改革不斷推進，今后人員費用從結(jié)構(gòu)上來說要逐步增加，醫(yī)院里的采購性支出成本要逐步降低。通過這樣的一種調(diào)整，把醫(yī)務(wù)人員的價值逐步體現(xiàn)。但是人員費用增加，我們一定是要有依據(jù)，一定要和工作量、工作質(zhì)量結(jié)合起來予以核定。這樣的方法我認(rèn)為是透明的，陽光的，公開的，公正的，這種以標(biāo)化工作量方式來提取人員成本，我認(rèn)為是一種科學(xué)的體系。

　　3、解放日報：關(guān)于改革分配機制的問題，是不是在這輪改革當(dāng)中，比如急救兒科產(chǎn)科醫(yī)生收入會有提高?請具體解釋一下標(biāo)化工作量概念?，F(xiàn)在上海三級醫(yī)院里面有沒有改革分配機制做的比較好的典型?

　　許速：謝謝解放日報記者。標(biāo)化工作量概念，就把醫(yī)院各種工作量，建立一個可以采集，容易統(tǒng)計的方法。比如說，把門診作為一個標(biāo)化工作量，我們可以把住院床日按照衛(wèi)生部統(tǒng)計口徑，三個到四個床日為一個門診量。一個急診可以算到1.5甚至2個工作量。包括手術(shù)、重大搶救等都可以通過這種方法建立起標(biāo)化值以及標(biāo)準(zhǔn)化體系。這種標(biāo)準(zhǔn)化體系，可以使得工資總額提取的方法從收入來提取改變?yōu)榘垂ぷ髁亢腿藛T成本標(biāo)準(zhǔn)提取。這種突破以后，第一個對醫(yī)務(wù)人員有一個比較好的激勵，就是按照工作量、按照工作質(zhì)量、老百姓滿意等指標(biāo)確定收入，形成多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬的分配體系。同時我們想通過建立這樣一種體系，不是說醫(yī)院里掙多少錢都可以進行分配，必須根據(jù)你做了多少事，做好了多少事，對社會的貢獻(xiàn)，社會對你的認(rèn)可，這樣提取可分配資金。

　　醫(yī)保辦管理。就衛(wèi)生計在醫(yī)院里不同崗位，也可根據(jù)不同的崗位技術(shù)難易程度、勞動調(diào)?上海公立醫(yī)院改革中是否會效仿閔行藥品管理模式，在招標(biāo)中引入二次議價?

　　瞿介明(市衛(wèi)生計生委副主任)：關(guān)于二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用比例，按照2010年原衛(wèi)生部發(fā)布第一次基本藥物目錄范圍(307種)，加上上海增補，一共是688種。這是按照化學(xué)名定的，按照商品名和規(guī)格還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止688種。在社區(qū)衛(wèi)生中心嚴(yán)格按照衛(wèi)生計生委要求，在688種上?；灸夸浄秶畠?nèi)，通過集中招標(biāo)以后，確定哪些藥品是進入上海688種中標(biāo)范圍，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)中標(biāo)的目錄進行采購，然后實行15%批零差價取消。二、三級醫(yī)療機構(gòu)所使用基藥比例，按照金額計算，因為種類比較多，二三級專科和綜合性醫(yī)療機構(gòu)比例有所不同，一些二三級醫(yī)療機構(gòu)，基藥達(dá)到35%甚至40%。這個比例來說，國家衛(wèi)生計生委也有這樣一個要求，盡量鼓勵二三級醫(yī)院使用基藥，有利于在二三級醫(yī)院診斷以后的慢性病病人可以到社區(qū)衛(wèi)生中心進行進一步治療，真正做到重心下移，在社區(qū)衛(wèi)生中心進行慢性病的治療。

　　關(guān)于基本藥物上海實施情況，近兩年多來，總體上運行比較平穩(wěn)，基本上比較好地滿足了基層用藥需求。我們也要求各個區(qū)縣衛(wèi)生局，包括各個社區(qū)衛(wèi)生中心，進一步根據(jù)患者的用藥需求做好個性化的咨詢和引導(dǎo)，同時做好宣傳。因為更多的情況是，同一個化學(xué)名，但是不同的商品名，我們設(shè)想一下，同樣一個抗高血壓藥，可能中標(biāo)藥物不是自己原來習(xí)慣使用的商品名，但是同樣另外一個同樣化學(xué)名但不同商品名的高血壓藥物同樣也是非常好的，那么這是中標(biāo)的，完全可以使用，這就要做好對病人用藥的引導(dǎo)咨詢。

　　關(guān)于醫(yī)保這塊，現(xiàn)在按市政府的部門分工，是歸人力資源和社會保障局下屬的生委了解的情況，關(guān)于醫(yī)?？傤~預(yù)付，近幾年來對整個上海醫(yī)保費用的合理控制發(fā)揮了很好的作用。當(dāng)然，全國包括上海，整個醫(yī)保制度也在根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需要進行不斷的完善過程當(dāng)中。上海醫(yī)保部門也在積極的研究更加科學(xué)更加合理的方法，比方說用數(shù)學(xué)模型測算各個醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)?？偭?，更好的起到科學(xué)規(guī)范管理，同時也鼓勵醫(yī)療機構(gòu)更好的服務(wù)于病人。我知道關(guān)于醫(yī)保總額預(yù)付情況大概是這樣。

　　許速：回答你第三個問題。這次我們五個部門已經(jīng)發(fā)了文，就是關(guān)于完善區(qū)縣公立醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)管理實施方案。這個方案的內(nèi)容，是規(guī)范藥品采購和供應(yīng)環(huán)節(jié)上的一些問題。實際上是用現(xiàn)代物流藥品供應(yīng)方法，使藥品物流成本降低。閔行區(qū)所做的，基本上是按照世界衛(wèi)生組織藥品供應(yīng)鏈采購規(guī)范，通過供應(yīng)鏈一體化管理，把醫(yī)院的內(nèi)部供應(yīng)鏈和企業(yè)的外部供應(yīng)鏈實行整合，大大降低了物流成本。閔行是在上海市統(tǒng)一招標(biāo)體系下面，遵照國家統(tǒng)一價格以及最高零售價格，不存在二次議價，完全按照國家價格體系實施。只不過通過物流怎么能夠改變藥品流轉(zhuǎn)速度，減少庫存，加快財務(wù)結(jié)算速度，來降低總成本。

　　5、中央電視臺：上海已經(jīng)在四家醫(yī)院進行了藥品采購機制新探索，我們在采訪過程當(dāng)中也了解到，并不是所有醫(yī)生都樂于接受新的藥品改革機制，會不會遇到一些難點?新的藥品供應(yīng)管理機制會不會將來在上海全市公立醫(yī)院鋪開?有沒有時間表?

　　庭醫(yī)生可能會在市級醫(yī)院預(yù)約診療有一系列優(yōu)許速：謝謝中央電視臺記者。應(yīng)該說上海四家三級醫(yī)院實施藥品新的采購供應(yīng)模式，總體是比較順利的。從醫(yī)生的使用來說，我認(rèn)為應(yīng)該要滿足醫(yī)生的藥物使用習(xí)慣，對這塊來說我認(rèn)為沒有什么太大的問題，應(yīng)該說都是能夠滿足的。第二，我認(rèn)為是要滿足老百姓從疾病角度來說對藥品的需求，從我們現(xiàn)在統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實施情況分析來看，這兩點都沒有發(fā)生問題。對于醫(yī)藥分開取消藥品加成，這么大一件事情來說，市委市政府是高度重視，我們已經(jīng)做了幾套方案。目前推出的這個方案是我們先期試水的方案，探索的方案，我們還要充分分析、不斷要總結(jié)完善，待成熟以后推廣這個制度。

　　6、香港南華早報：關(guān)于公立醫(yī)院完善機制改革方面的問題，上海公立醫(yī)院尤其是大型三甲醫(yī)院引入民營資本和社會資本，衛(wèi)生計生委是什么樣一個態(tài)度?

　　瞿介明：上海公立醫(yī)療機構(gòu)和社會辦醫(yī)療機構(gòu)都是作為上海整個發(fā)展重要組成部分，今天開這樣一個新聞發(fā)布會，主題想法是向大家通報，更好按照國家要求結(jié)合上海實際，讓公立醫(yī)院在以后的運行和發(fā)展當(dāng)中更好體現(xiàn)公益性。所以作為上海公立醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的一些特需服務(wù)，都要逐漸從公立醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)中剝離，向上海已經(jīng)確立的兩個高端醫(yī)療服務(wù)園區(qū)，就是浦東國際醫(yī)學(xué)園區(qū)和新虹橋國際醫(yī)學(xué)園區(qū)集中。這也是更好的體現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)職能，體現(xiàn)公益性的措施。

　　第二個，今年2月7日，市政府下發(fā)了上海市進一步促進社會辦醫(yī)療機構(gòu)的若干意見，推出了28項鼓勵和引導(dǎo)支持社會辦醫(yī)的各項舉措，包括從土地、稅收和準(zhǔn)入等等一系列的措施。我們要建立與上海國際大都市相適應(yīng)的高端醫(yī)療服務(wù)業(yè)，也是作為我們這輪醫(yī)改的重要工作。所以，總體的方向是非常明確的，基本醫(yī)療要更好的做實做強，使得公立醫(yī)院更好體現(xiàn)公益性。另外一條腿，就是要把上海的社會辦醫(yī)高端醫(yī)療服務(wù)業(yè)做強做大。

　　7、香港大公報：關(guān)于家庭醫(yī)生的問題，剛剛從材料中看到家先便利措施。我們也發(fā)現(xiàn)，從推出家庭醫(yī)生到現(xiàn)在還有很多市民沒有體會到家庭醫(yī)生在身邊的感覺，不知道有家庭醫(yī)生這件事情。想問一下現(xiàn)在上海推進家庭醫(yī)生進展情況?家庭醫(yī)生是否只是作為醫(yī)分流機制，還是可以起到督促居民在平時日常生活中養(yǎng)成良好健康習(xí)慣，盡早發(fā)現(xiàn)健康隱患的角色?

　　瞿介明：上海在這輪醫(yī)改當(dāng)中，很重要的一項工作就是要強基層，更好地可持續(xù)發(fā)展。上海在國家醫(yī)改的基本要求基礎(chǔ)之上，進行的一項探索性的工作，就是家庭醫(yī)生制度。家庭醫(yī)生制度在西方國家，特別是像英國、加拿大等等這些國家，都是一個運行多年，而且取得積極成效的這樣一項制度。作為上海來說，要更好的把基層醫(yī)療服務(wù)體系做好，把我們居民的基本健康做好，所以我們也是在積極探索這項制度。在全科醫(yī)生這樣一個基礎(chǔ)之上，或者社區(qū)衛(wèi)生中心六位一體功能基礎(chǔ)之上，我們試點了家庭醫(yī)生制度。但是我想說明的是，家庭醫(yī)生制度與家庭醫(yī)生是兩個不同的概念，作為家庭醫(yī)生制度是一個系統(tǒng)設(shè)計的，是體現(xiàn)了以全科醫(yī)生作為主體或者以全科醫(yī)生組成的一個服務(wù)團隊，向與家庭醫(yī)生簽約的居民或者家庭提供全程的健康為主導(dǎo)的，這樣的一個服務(wù)模式。所以在市民當(dāng)中，近期一段時間，我們也在積極的宣傳家庭醫(yī)生制度，希望我們的居民更多的和家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生團隊簽約，能夠進入到家庭醫(yī)生制度服務(wù)當(dāng)中來。

　　我們在上海十個區(qū)試點以后，經(jīng)過一年多時間，現(xiàn)在已經(jīng)逐漸在全市各個區(qū)縣推開家庭醫(yī)生制度。這項制度逐漸在上海形成一個全面覆蓋，可能還需要一定的時間。因為還需要足夠的家庭醫(yī)生數(shù)量，也就是全科醫(yī)生的數(shù)量。按照計算的話，2500個居民一個家庭醫(yī)生的數(shù)量，我們上?？赡苓€需要幾年時，經(jīng)過規(guī)范化的培訓(xùn)以后，才能夠達(dá)到覆蓋全體常住居民的家庭醫(yī)生的需求。目前從試點情況運行情況來看，效果還是非常明顯。

　　第二個方面，要使家庭醫(yī)生制度當(dāng)中家庭醫(yī)生和服務(wù)團隊，能夠更好的為其簽約對象提供全程健康服務(wù)，發(fā)揮家庭醫(yī)生更多的優(yōu)勢，那就是剛才提到的，除了一般的健康指導(dǎo)服務(wù)以外，如果病人需要到上級醫(yī)院看?？漆t(yī)生，需要預(yù)約就診、掛號等等，我們給家庭醫(yī)生優(yōu)先簽約權(quán)利等等。這些工作都是在逐漸的開展當(dāng)中。

　　8、新華社：之前公立醫(yī)院改革更多是在新建醫(yī)院和個別區(qū)縣試點，隨著醫(yī)改三年行動計劃和八項文件配套出臺，是否意味著上海公立醫(yī)院改革有一個全面鋪開?能不能再介紹一下上海在公立醫(yī)院改革的推進中怎么樣更好調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性?

　　許速：關(guān)于公立醫(yī)院改革，市政府去年召開公立醫(yī)院改革大會，出臺公立醫(yī)院三年行動計劃，在這個行動計劃已經(jīng)明確，改革是全面推進，總體有一個設(shè)計，分階段逐步實施和推行。第一步在四家新建的三級醫(yī)院實行先期一步改革，同時我們在區(qū)縣公立醫(yī)院開始實施改革。通過改革以后積累一點經(jīng)驗，在面上逐步推開，因此實際上是一個全面的概念。

　　瞿介明：關(guān)于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的問題，也是大家非常關(guān)注。根據(jù)國家層面的醫(yī)改要求和上海的醫(yī)改要求，醫(yī)改要成功，醫(yī)務(wù)人員的積極性調(diào)動至關(guān)重要。近幾年來市委市政府對于整個醫(yī)改工作當(dāng)中，如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性也是極其重視，把這項工作作為醫(yī)改工作重要的組成部分，加以組織落實推進。

　　具體來說，有這么一些方面：第一個是要推進醫(yī)務(wù)人員分配制度調(diào)整，使得我們的分配體制更多的向一線醫(yī)務(wù)人員，向高強度崗位醫(yī)務(wù)人員傾斜，向高技術(shù)高風(fēng)險的崗位傾斜。同時，另一個很重要的方面是向服務(wù)好、質(zhì)量好、群眾滿意的醫(yī)務(wù)人員傾斜，使得醫(yī)務(wù)人員做好做壞不一樣，做多做少不一樣。第二方面，近幾年來，上海在全國也是最早推出，從2009年開始，連續(xù)調(diào)整了4000多個醫(yī)療服務(wù)收費價格，降低了檢查費用，像檢驗、大型檢查，提高了手術(shù)和其他技術(shù)勞務(wù)項目價格，更好的體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值和技術(shù)含量。第三方面，除了待遇以外，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)歸屬感和職業(yè)的發(fā)展也很重要。上海市在全國率先推出了住院醫(yī)生培訓(xùn)，統(tǒng)一招錄、統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一考核、統(tǒng)一保障。經(jīng)過合格的培訓(xùn)以后的住院醫(yī)生，可以同時拿到四個證書，也就是研究生畢業(yè)證書、碩士學(xué)位證書、住院醫(yī)生培訓(xùn)合格證書、以及執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證書。這樣住院醫(yī)生在培訓(xùn)的同時，可以安心的在臨床一線從事臨床醫(yī)療工作，更好的為患者服務(wù)。大家都知道，以往進入醫(yī)院以后，有不少的醫(yī)生一邊上班，還要一邊攻讀碩士學(xué)位，做研究工作，客觀上分散了他的精力。新的住院醫(yī)師培訓(xùn)體系，更好使得他能夠安心的服務(wù)好患者。同時我們在職稱晉升，優(yōu)秀青年醫(yī)生的培養(yǎng)等一系列計劃，更多的向青年醫(yī)務(wù)人員和一線醫(yī)務(wù)人員傾斜，使得他們的培養(yǎng)和他們的發(fā)展有更多的機會，有更多的空間，使得他們能更好的看到他的發(fā)展規(guī)劃和他的前景。第四個方面，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系。2010年在市委市政府大力支持下，市司法局、市衛(wèi)生計生委建立了第三方人民調(diào)解機制，來解決醫(yī)患矛盾醫(yī)患糾紛。十七個區(qū)縣都成立了醫(yī)調(diào)委和醫(yī)調(diào)辦，到目前為止已經(jīng)超過140多名專業(yè)的從事醫(yī)調(diào)工作的工作人員。也就是，如果有患者跟醫(yī)院發(fā)生糾紛，如果賠償訴求超過三萬元，必須到各個區(qū)縣的醫(yī)調(diào)委、醫(yī)調(diào)辦進行專門調(diào)解，超過三萬元不能在醫(yī)療機構(gòu)里面進行處置。這樣一個調(diào)解機制，更好的使得醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)患矛盾當(dāng)中解脫出來。同樣，這樣的一個調(diào)解機制，很好的維護了患者、患者家屬和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益。所以我想簡單的大概有這么四個大方面，在推進上海醫(yī)改過程當(dāng)中，我們也是著力注重調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。